Aanmeldingsformulier

De velden met * zijn verplicht.

E-mail *

Personalia leerling

Achternaam *

Voorna(a)m(en)

Roepnaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

BSN *

Eerste nationaliteit *

Tweede nationaliteit

Land van herkomst

Datum in Nederland

Medische gegevens

Huisarts + plaats

Medicijnen

Allergieën

Noodnummers

Naam + noodnummer 1

Naam + noodnummer 2

Gegevens vorige school (indien van toepassing)

Peuterspeelzaal en/of kinderdagverblijf bezocht?
[dagverblijf]

Zo ja, welke?
[welk-dagverblijf]

VVE Indicatie

VVE Programma

VVE Duur (maanden)

Naam vorige school

Adres / plaats vorige school

Volgt onderwijs sinds (dd-mm-jj)

Gegevens ouders / verzorgers

Naam moeder / verzorger 1 *

Geboorteland moeder / verzorger 1 *

Nationaliteit moeder / verzorger 1 *

Opleiding moeder / verzorger 1 *

Beroep moeder / verzorger 1 *

Burgerlijke staat moeder / verzorger 1 *

Telefoon werk moeder / verzorger 1

Telefoon mobiel moeder / verzorger 1

E-mail *

Naam vader / verzorger 2 *

Geboorteland vader / verzorger 2 *

Nationaliteit vader / verzorger 2 *

Opleiding vader / verzorger 2 *

Beroep vader / verzorger 2 *

Burgerlijke staat vader / verzorger 2 *

Telefoon mobiel vader / verzorger 2

Telefoon werk vader / verzorger 2

E-mail *

Overige informatie

Wilt u van alle kinderen in het gezin de geboortedatum, het geslacht en de naam vermelden?

1e kind

2e kind

3e kind

4e kind

Toestemming voor gebruik foto's en video's van kind

Eventuele opmerkingen